Ante la gran acogida que ha tenido mi primer artículo sobre el LASIK vs SMILE, o dicho de forma más correcta EXCIMER vs SMILE, he decidido ampliar la información, ofreciendo datos técnicos que en el anterior artículo no consideré oportuno indicar. Tanto este artículo como el anterior están escrito desde un punto de vista puramente científico, lejos de cualquier observación subjetiva o comercial.

La ventaja que disponemos hoy en día es que la información seria y objetiva sobre la eficacia de una u otra técnica de cirugía refractiva se publica en revistas científicas, y es asequible a todo el mundo. El problema es que hay que saber interpretarla, para lo cual hacen falta: experiencia, formación, y si además, se han publicado artículos y estudios en revistas científicas sobre el tema, mejor todavía.

La vía que NO se debe seguir para diseminar el conocimiento es la publicidad de baja calidad que trata de vender una técnica exagerando sus virtudes, y minimizando sus defectos. Esto es lo que lamentablemente es frecuente cuando el propio vendedor del aparato o técnica en cuestión explica en foros “seudocientíficos” su propio producto. A esto se le llama “sesgo comercial”, o dicho en otras palabras, más interés por vender aparatos que por transmitir conocimiento veraz. A esta “moda” se añade la publicidad, a menudo engañosa, que se puede escuchar en los medios de comunicación cuando una nueva (y a veces ni siquiera nueva) técnica de cirugía refractiva aparece en el mercado.

Por este motivo, y desde hace años, cuando alguien quiere manifestar su opinión sobre una técnica, conviene declarar si se tiene un interés financiero o comercial en el producto. Este interés puede ser leve (ayuda económica poco cuantiosa a un investigador, por ejemplo) o importantísimo (ser empleado de la propia empresa que comercializa el aparato en cuestión).

En mi caso particular no me mueve interés comercial alguno por ninguna técnica refractiva en particular, y he de decir que tengo bastante experiencia personal en investigar y publicar sobre técnicas de cirugía refractiva corneal (modestia aparte). Como se puede comprobar fácilmente, he publicado más 33 trabajos científicos en revistas de primera línea sobre la cirugía refractiva corneal láser, soy Catedrático de Universidad de Oftalmología, y como cirujano he realizado decenas de miles de cirugías láser para corrección de defectos refractivos en los últimos años.

Ante la creciente demanda de información por parte de los pacientes candidatos a cirugía refractiva sobre la técnica denominada “SMILE”, que se publicita en los medios de comunicación como si fuera poco menos que “el no va más” de la cirugía refractiva, y con el objetivo de “traducir” a lenguaje sencillo lo que se ha publicado en la literatura científica sobre esta técnica, decidí escribir unas líneas en este blog hace unas semanas. Ante algún mensaje crítico con lo que expuse en su día, voy a actualizar ahora esos comentarios de forma más técnica, pero como se debe hacer, no escribiendo varias citas bibliográficas seguidas sin explicar lo que en ellas se puede leer, sino interpretando lo que se dice en los trabajos científicos más relevantes y recientes que analizan la técnica SMILE, comparándolos con los conocimientos bien asentados que tenemos de las técnicas excimer.

1- La técnica SMILE es menos precisa que la ablación con excimer tras tallado de flap cornea con láser de femtosegundo.

Esto se ha demostrado en las series que estudian la corrección de la miopía en general, que suelen tener un defecto medio preoperatorio de -3 a -4 dioptrías. En este rango dióptrico el SMILE tiene unos resultados de % de ojos con defecto residual superior a +0,5 Dioptrías del entorno al 20% (Sekundo et al. British Journal of Ophthalmology 2011), mientras que FemtoLASIK tiene, según una revisión de la literatura científica sobre FemtoLASIK publicada por la Academia Americana de Oftalmología un % de ojos con defecto superior a +0,5D a los tres meses del 5% (Ophthalmology 2013). Series posteriores de SMILE como la de Kamiya et al (American Journal of Ophthalmology 2014), en el tratamiento de miopía baja-moderada, reportan una mejor predictibilidad, con tan solo un 5% de ojos con más de +0,5 Dioptrías de defecto residual. Este aparente mejor resultado en cuanto a predictibilidad se puede explicar porque estos autores estudian muy pocos ojos (26 por grupo) y se limitan a ojos con miopía baja y con astigmatismo bajo (de hasta -2 Dioptrías de astigmatismo como máximo), y es bien conocido que la predictibilidad de las técnicas de cirugía refractiva corneal es mucho mejor cuanto menor sea el astigmatismo. De hecho, LASIK obtiene, en series similares (baja miopía y bajo astigmatismo), porcentajes del entorno al 2% de ojos con defecto residual superior a media dioptría a los tres meses (De-Benito L, Teus M, et al Journal of Refractive Surgery 2007).

Curiosamente, SMILE para la corrección de alta miopía (más de 6 dioptrías) obtiene unos resultados de predictibilidad similares a los reportados por Sekundo para miopía con defecto medio (de -3 a -4 dioptrías), es decir defecto de más de media dioptría a los tres meses en el 15% de los ojos (Vestergaard A et al, Journal of Cataract and Refractive Surgery 2014). Para una población similar, LASIK obtiene unos resultados parecidos a los tres meses (De Benito L, Teus M, et al Journal of Refractive Surgery 2008). Conviene destacar que una vez más, la serie de SMILE de alta miopía tiene un astigmatismo máximo de hasta dos dioptrías, mientras que en nuestra serie no existía este límite en cuanto al astigmatismo, por lo que es posible que los resultados de SMILE se vean favorecidos por este hecho.

De cualquier manera parece claro entonces que, en cuanto a la predictibilidad del resultado, SMILE compite con técnicas Excimer en la alta miopía (más de -6 Dioptrías), pero no en baja miopía, donde SMILE es claramente menos preciso que el excimer. Esto hace que en las series de miopía general, (donde predomina la baja miopía) la predictibilidad de SMILE sea peor que la obtenida con excimer (LASIK, FemtoLASIK, LASEK, etc).

2- El procedimiento de retoque en un ojo operado con SMILE es algo no definido todavía.

No parece indicado reutilizar la misma técnica SMILE para reoperar un ojo previamente intervenido con SMILE, y en palabras del propio Vestergaard en su tesis doctoral (Acta Ophthalmologica 2014), la mejor manera de retratar estos ojos todavía no se conoce. Si tenemos en cuenta que el porcentaje de ojos que requieren retratamiento no es escaso (con ninguna técnica), y que los retratamientos tras LASIK, FemtoLASIK o LASEK-PRK son sencillos y con resultados óptimos, aquí SMILE es claro que está en desventaja, pues la opción más sencilla, que es un retratamiento en superficie, bien pudiera comportarse como cuando se aplica PRK o LASEK sobre un flap de LASIK antiguo (con bordes perfectamente cicatrizados tras años de la primera cirugía), y si así fuera, los resultados distarían mucho de tener la predictibilidad de debieran (Teus M et al Journal of Cataract and Refractive Surgery 2007). Es curioso (y llamativo) que una técnica que lleva en el mercado desde hace tres años al menos aún no tenga definido el procedimiento de retratamiento a utilizar para la corrección de los defectos residuales (Vestergaard, Tesis Doctoralis defendida el 28 de febrero de 2014, y publicada en Acta Ophthalmologica, Marzo de 2014).

3- Retraso en la recuperación de la agudeza visual.

Esto ha sido demostrado hasta la saciedad en varios trabajos. Citemos a modo de ejemplo a Ivarsen en un trabajo todavía “en prensa” en Ophthalmology (será publicado en los próximos meses), en el que afirma que “un porcentaje relativamente alto” (14%) tiene valores de agudeza visual CON CORRECCION a los tres meses menores que preoperatoriamente. Hay que recordar que la rapidez de recuperación tras procedimientos LASIK es sorprendente, en tan solo días los pacientes recobran su máxima agudeza visual (De Benito L, Teus M et al American Journal of Ophthalmology 2009).

Este retraso en recuperar visión parece deberse fundamentalmente a alteraciones tipo inflamatorio en el estroma y la interfase que afectan a la calidad óptica de la córnea (Kamiya, Plos One 2013).

4- ¿Ventajas del SMILE?

Ventajas teóricas de SMILE

En pura teoría, el hecho de no tallar un colgajo corneal (flap) sino trabajar a través de una incisión estrecha (SMILE) hace que la capa superficial del estroma corneal se afecte menos biomecánicamente, y por tanto, la córnea quede más resistente frente a problemas tipo ectasia postoperatoria, pues se acepta que el estroma superficial es el más resistencia aporta a la córnea. Esta argumentación es plausible y lógica. Sin embargo, en un estudio que compara la biomecánica corneal con ORA en ojos con un flap (técnica ReLex) o sin flap (SMILE), no se encuentra ninguna diferencia entre ambas técnicas (Vestergaard A et al, Journal of Refractive Surgery 2014), encontrando estos autores que en ambas se reducen significativamente y en la misma cuantía tanto la histéresis corneal como el factor de resistencia corneal.

No obstante este hallazgo, dado que el número de procedimientos realizados con la técnica SMILE es todavía muy bajo, es prematuro sacar conclusiones sobre la supuesta menor incidencia de ectasia tras SMILE.

Otra forma de medir la “rigidez” corneal, de forma indirecta, pero de gran trascendencia clínica, es medir la presión intraocular (PIO) antes y después de la cirugía refractiva. Es de gran trascendencia, como digo, pues la incidencia de glaucoma e hipertensión ocular en los miopes no es desdeñable, y la medida de la PIO es un parámetro esencial para el diagnóstico, y para el seguimiento de la respuesta al tratamiento antiglaucomatoso. Si bien tras todas las técnicas de cirugía refractiva la PIO postoperatoria que se mide es menor que la real (tanto por el efecto de la disminución del espesor corneal por la ablación, como por el comportamiento biomecánicamente alterado que la presencia de un flap corneal produce), pero en una cuantía escasa, 3-4 mmHg menos aproximadamente, cuando se mide con tonometría de aplanación Goldmann. En el trabajo de Vestergaard (Journal of Cataract and Refractive Surgery 2014), se comprueba que la PIO media postoperatoria (medida con tonómetro de aire) era de 9 mmHg (rango de 5 a 13) en el grupo de ojos operados con la técnica SMILE, valor idéntico al del grupo con flap (ReLex). Este valor es extremadamente bajo (7 mmHg menos que la PIO antes de la cirugía), por lo que parece que, a menos en cuanto a la medida de la PIO se refiere, la técnica SMILE la altera de manera similar (sino más acusada) que las técnicas excimer, y de forma idéntica tanto se talle un flap (ReLex) como no (SMILE).

Ventajas reales del SMILE

El hecho de no “cortar” tantos terminales nerviosos en SMILE como al tallar un flap completo, ha demostrado que la recuperación de la sensibilidad corneal tras SMILE sea más rápida que tras FemtoLASIK, si bien la sensibilidad corneal central en ambos grupos permanece a niveles inferiores al estado preoperatorio a los 6 meses de la cirugía (Li M et al JRS 2014). Otra forma de enfocar este problema es centrarnos en los síntomas y signos del ojo seco, que quizá resulte un abordaje más práctico. En este sentido, se ha encontrado que las molestias de ojo seco evaluadas con el cuestionario OSDI aumentan inmediatamente tras la cirugía tanto en SMILE como en FemtoLASIK, pero regresan a valores preoperatorios al mes de la cirugía en ambos casos, si bien el porcentaje de ojos con tinción corneal punteada era mayor en el grupo FemtoLASIK que en el SMILE (Li M, Plos one 2013).

Conclusión

De manera que, a mi modesto entender, y tras revisar ampliamente la literatura más reciente, he de concluir que la técnica SMILE, si bien novedosa y genial en cuanto a su concepción, no mejora los resultados refractivos que obtenemos con el láser excimer (LASIK), sino más bien al contrario.

  1. Carece de las “sutilezas” que un excimer moderno proporciona (tallados personalizados, optimizados, zonas ópticas amplísimas, tallados guiados por topografía, etc.), si bien induce menos ojo seco (leve diferencia, pero bienvenida) que los procedimientos bajo flap.
  2. Además, la recuperación de la agudeza visual es claramente más lenta que tras FemtoLASIK.
  3. La presunta ventaja de no tener “un corte” en la córnea no es exclusiva de SMILE. Las ablaciones de superficie con láser excimer (PRK, LASEK) utilizando MMC para controlar la cicatrización corneal (haze) tienen unos resultados refractivos y de seguridad similares al FemtoLASIK (es decir, mejores que SMILE) (De Benito L, Teus M, et al American Journal of Ophthalmology 2009), y la córnea no tiene ningún corte, ni siquiera un espacio virtual (interfase profunda) en el espesor corneal (como sucede en el SMILE), por lo que son, en mi opinión, las técnicas más adecuadas para sujetos que puedan sufrir un traumatismo ocular (deportistas, militares, etc).

Esperemos que el continuo perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas refractivas, bien por el camino del excimer, o de la extracción de lentículo corneal con fines refractivos sin tallado de flap hagan que aparezcan nuevos procedimientos que realmente aporten mejoras reales sobre las técnicas ya asentadas, que si bien no son perfectas, obtienen unos resultados visuales y tienen un nivel de seguridad excelentes.

Coordinador Médico Novovisión Madrid

Dtor. Miguel Ángel Teus

Coordinador Médico de Novovisión Madrid y catedrático de oftalmología