La cirugía refractiva engloba un conjunto de procedimientos quirúrgicos destinados a corregir los errores de refracción del ojo, modificando su potencia óptica para reducir la dependencia de gafas o lentes de contacto. En las últimas décadas, la evolución de los láseres excímer y de femtosegundo, así como el desarrollo de lentes intraoculares, ha ampliado las opciones disponibles para la corrección de miopía, hipermetropía, astigmatismo y presbicia.
En términos generales, las técnicas se agrupan en dos grandes categorías: cirugía refractiva corneal, que modifica la curvatura corneal, y técnicas intraoculares, que corrigen el defecto refractivo mediante la implantación de una lente, conservando o sustituyendo el cristalino.
1. Errores refractivos corregibles
Los errores de refracción se producen cuando el ojo no enfoca la luz de forma adecuada sobre la retina. Las principales ametropías que pueden abordarse mediante cirugía refractiva son:
- Miopía: la imagen se forma por delante de la retina, habitualmente por un exceso de potencia óptica o por una mayor longitud axial del globo ocular.
- Hipermetropía: la imagen se enfocaría por detrás de la retina, lo que puede dificultar la visión de cerca y, en casos más marcados, también la visión lejana.
- Astigmatismo: la curvatura irregular de la córnea provoca varios planos focales y puede reducir la calidad visual.
- Presbicia: pérdida progresiva de la capacidad de acomodación relacionada con la edad, que dificulta la visión cercana.
La cirugía refractiva actúa modificando la curvatura corneal o alterando el sistema óptico intraocular (cristalino y/o lentes implantadas), según el caso.
2. Cirugía refractiva corneal
La cirugía refractiva corneal utiliza principalmente láser excímer (para el remodelado) y/o láser de femtosegundo (para cortes y tallados intrastromales). Se divide en:
- Técnicas de superficie, que actúan sobre el estroma anterior tras retirar el epitelio.
- Técnicas intracorneales estromales, que realizan el tratamiento dentro del estroma corneal, con o sin flap.
2.1 Técnicas de superficie
En las técnicas de superficie se retira el epitelio corneal y se aplica el láser excímer sobre el estroma anterior.
PRK (queratectomía fotorrefractiva)
Consiste en retirar el epitelio y remodelar el estroma con láser excímer. Suele asociarse a una recuperación visual más gradual y a mayor molestia en los primeros días en comparación con técnicas con flap, pero es una opción a considerar en determinados perfiles, como córneas finas o situaciones donde se prefiera evitar la creación de un flap.
LASEK
Variante de la PRK en la que el epitelio se desplaza y recoloca tras el tratamiento (habitualmente con ayuda de alcohol diluido). En la práctica actual, su uso puede ser menos frecuente, aunque se mantiene como alternativa en indicaciones similares a PRK según criterio clínico y características del paciente.
En conjunto, las técnicas de superficie evitan el flap corneal, pero pueden requerir un periodo de recuperación más prolongado y un manejo del postoperatorio inmediato más cuidadoso.
3. Técnicas intracorneales estromales
Estas técnicas crean un plano dentro del estroma mediante microqueratomo o láser de femtosegundo. En ese plano se realiza el remodelado con láser excímer o la extracción de un lentículo, según la técnica.
3.1 LASIK
El LASIK (Laser-Assisted in Situ Keratomileusis) crea un flap corneal (habitualmente con microqueratomo mecánico en el LASIK “convencional”), se aplica láser excímer sobre el estroma para corregir la ametropía y, posteriormente, se recoloca el flap.
Se utiliza para la corrección de distintos rangos de miopía, hipermetropía y astigmatismo en candidatos adecuados, con un postoperatorio generalmente poco sintomático en comparación con técnicas de superficie.
3.2 FemtoLASIK
El FemtoLASIK sustituye el microqueratomo por un láser de femtosegundo para la creación del flap. Este cambio permite un mayor control del corte (profundidad y geometría) y reduce complicaciones asociadas a la instrumentación mecánica del flap.
En la práctica clínica, LASIK y FemtoLASIK comparten principios ópticos, diferenciándose principalmente por el método de creación del flap.
3.3 SMILE (Small Incision Lenticule Extraction)
SMILE es una técnica intrastromal realizada íntegramente con láser de femtosegundo. El láser talla un lentículo en el estroma y se extrae a través de una pequeña incisión, sin necesidad de flap.
Se emplea principalmente para miopía y astigmatismo (en rangos seleccionados). Su aplicación puede estar condicionada por limitaciones en determinados defectos (por ejemplo, hipermetropía o correcciones muy altas) y por características técnicas propias del procedimiento.
4. Técnicas intraoculares
La cirugía refractiva intraocular corrige el defecto refractivo mediante lentes implantadas, manteniendo el cristalino o sustituyéndolo.
4.1 Lentes fáquicas (ICL, IPCL)
Las lentes fáquicas se implantan manteniendo el cristalino natural. Suelen considerarse en casos como miopías elevadas, córneas delgadas o situaciones en las que la cirugía corneal no resulta adecuada por criterios anatómicos o de seguridad.
Entre los aspectos que se valoran con especial cuidado están la profundidad de cámara anterior, el tamaño y la posición de la lente, y el seguimiento de parámetros como la presión intraocular y la transparencia del cristalino.
4.2 Lensectomía refractiva o cirugía de cristalino transparente
Consiste en la extracción del cristalino sin catarata y la implantación de una lente intraocular. Es una opción que se plantea en casos seleccionados, con mayor frecuencia en pacientes con presbicia o con ametropías altas cuando otras alternativas no son apropiadas.
Comparte principios y riesgos con la cirugía de cataratas, por lo que la indicación debe individualizarse y basarse en una evaluación completa del paciente.
5. Cirugía de la presbicia
La presbicia es un reto refractivo con múltiples abordajes, y no existe un procedimiento único aplicable a todos los perfiles. Las estrategias más empleadas se pueden dividir en técnicas corneales e intraoculares.
5.1 Técnicas corneales
PresbyLASIK crea perfiles multifocales en la córnea para proporcionar diferentes zonas de enfoque. Su indicación es selectiva, ya que los resultados pueden variar según anatomía ocular, necesidades visuales y tolerancia a fenómenos ópticos asociados a multifocalidad.
Monovisión asigna un ojo para visión lejana y el otro para visión cercana. Puede aplicarse con técnicas como PRK o LASIK, y requiere una valoración cuidadosa de tolerancia, dominancia ocular y expectativas del paciente.
5.2 Técnicas intraoculares
Las lentes multifocales, trifocales y EDOF (profundidad de foco extendida) se utilizan para abordar la presbicia, con el objetivo de ampliar el rango de visión. La elección del tipo de lente depende de factores biométricos, necesidades visuales y tolerancia a posibles fenómenos como halos o deslumbramientos.
6. Selección del paciente
La evaluación preoperatoria es fundamental para escoger la técnica más adecuada y reducir riesgos. Suele incluir:
- Topografía/tomografía y paquimetría para analizar geometría corneal y descartar ectasias.
- Confirmación de estabilidad refractiva, especialmente en pacientes jóvenes.
- Evaluación de la superficie ocular y del film lagrimal, relevante en técnicas con flap y en pacientes con síntomas de sequedad ocular.
- Estudio biométrico (profundidad de cámara, tamaño ocular, etc.) para valorar opciones intraoculares.
- Revisión de expectativas visuales (por ejemplo, tolerancia a monovisión o multifocalidad).
De forma general, pueden considerarse criterios de exclusión o precaución especial: queratocono manifiesto o sospecha de ectasia, enfermedades severas de superficie ocular, embarazo, patología inflamatoria activa, determinadas enfermedades sistémicas no controladas y defectos refractivos fuera de rangos aconsejables según técnica y anatomía.
7. Riesgos y complicaciones
La cirugía refractiva presenta riesgos potenciales que deben explicarse de forma clara antes de la intervención. Entre los más descritos se incluyen:
- Ojo seco posoperatorio, especialmente en técnicas con flap por afectación de inervación corneal y cambios en la superficie ocular.
- Ectasia corneal, poco frecuente y asociada a predisposición anatómica; su prevención se basa en una selección preoperatoria cuidadosa.
- Disfotopsias (halos, deslumbramiento), más perceptibles en condiciones de baja iluminación y en determinados diseños ópticos o tratamientos amplios.
- En técnicas intraoculares, posibles complicaciones como incremento de presión intraocular, cambios del cristalino (en lentes fáquicas) y riesgos inherentes a cirugía intraocular (infección, inflamación, problemas de lente), aunque su incidencia depende de múltiples factores.
8. Resultados y pronóstico
El objetivo de la cirugía refractiva es mejorar la agudeza visual sin corrección y reducir la dependencia de gafas o lentes de contacto. Los resultados varían según el defecto refractivo inicial, la técnica elegida, la anatomía ocular y la presencia de condiciones asociadas (por ejemplo, sequedad ocular o irregularidades corneales).
En miopías leves o moderadas, las técnicas corneales suelen ofrecer resultados estables en candidatos adecuados. En ametropías altas o en presbicia, las opciones intraoculares pueden aportar mayor rango de corrección, si bien la adaptación visual y la tolerancia a ciertos fenómenos ópticos dependen del tipo de lente y del perfil del paciente. En algunos casos puede existir regresión refractiva o necesidad de retoques, especialmente en correcciones elevadas.
9. Avances recientes
Entre los desarrollos recientes se incluyen:
- Tratamientos personalizados guiados por topografía o frente de onda.
- Evolución de diseños de lentes intraoculares (multifocales, trifocales, EDOF) y mejora de cálculos biométricos.
- Técnicas y algoritmos de planificación que integran modelos ópticos avanzados (incluyendo métodos de trazado de rayos).
- Aplicaciones de análisis predictivo para la selección de candidatos y estimación de resultados, en contextos clínicos y de investigación.
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